Tratamento precoce para diabetes é vital para boa saúde a longo prazo

Diabéticos que recebem tratamento intensivo com fármacos, logo após o diagnóstico, são mais saudáveis quando envelhecem, mesmo se forem menos rigorosos com o controle do açúcar no sangue. Isto significa que pode ser importante a prescrição de fármacos para a diabetes inicialmente, mesmo para pacientes recentemente diagnosticados com diabetes tipo 2, em vez de tentar que estes sigam primeiro dieta e exercício físico.
De acordo com o investigador principal, Rury Holman, da Universidade de Oxford, sabe se que um bom controle da glicose, desde que a diabetes tipo 2 é diagnosticada, reduz a taxa de complicações diabéticas e leva a benefícios sustentados a longo prazo. Os novos resultados do estudo de grande escala, em progresso desde 1998, demonstraram que os efeitos protetores de um melhor controle da glicose inicialmente permaneceram após 10 anos para o olho diabético e doença renal.
Os investigadores também descobriram que baixar a pressão sanguínea é importante para minimizar as complicações da diabetes, mas ao contrário do açúcar no sangue, os benefícios não aumentam com o tempo. Na diabetes tipo 2, o organismo perde gradualmente a capacidade de utilizar convenientemente a insulina para converter os alimentos em energia.

Fonte: New England Journal of Medicine

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Cirrose

A cirrose é definida como o desenvolvimento histológico de nódulos regenerativos rodeados por traves de tecido fibroso em resposta a injúria hepática crônica, resultando em hipertenso portal e estágio final de doença hepática. Neste artigo de revisão, os autores descrevem, principalmente, as complicações decorrentes da cirrose e os avanços no entendimento da fisiopatologia e do tratamento de suas complicações, o que tem resultado em melhora da qualidade e da expectativa de vida em geral. Além disso, apresentam possibilidades de tratamento farmacológico em estudo para deter a progresso da cirrose ou mesmo reverter alterações histológicas já estabelecidas. As complicações da cirrose incluem sangramento de varizes esofágicas, ascite, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia. Outras infecções bacterianas também são comuns, especialmente em doentes com cirrose descompensada e podem causar exacerbação da disfunção hepática, encefalopatia e hipertensão portal. A síndrome hepatopulmonar ocorre em 15 a 20% dos pacientes com cirrose e é causada por aumento da produção de óxido nítrico e da expressão do receptor da endotelina B, com conseqüente vasodilatação arteriolar pulmonar, shunting e hipoxemia. Esta desordem é habitualmente reversível após transplante hepático. A hipertensão portopulmonar é encontrada em 16 a 20% dos pacientes com ascite refratária e é causada, provavelmente, por excesso de vasoconstritores pulmonares e de fatores pró-fibrinogênicos, como fator transformador de crescimento (TGF)-beta1. Ao contrário da síndrome hepatopulmonar, esta condição é irreversível e constitui contra-indicação ao transplante hepático. A cardiomiopatia cirrótica é caracterizada por hipertrofia miocárdica e redução da resposta contrátil do coração ao estresse. Formas severas aumentam a mortalidade peri-operatória e, portanto, constituem contra-indicação ao transplante hepático. O hepatocarcinoma é um dos tumores sólidos mais comumente encontrados e a cirrose é o maior fator de risco para seu desenvolvimento e progresso. Portanto, o rastreamento para carcinoma hepatocelular é importante no seguimento de pacientes com cirrose; atualmente, recomenda-se, pelo menos uma vez por ano, a realização de exames de imagem como ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A dosagem sérica de alfa-feto proteína é mais utilizada devido sua baixa sensibilidade e especificidade para detecção de hepatocarcinoma. Embora o transplante hepático ainda permaneça como a única opção para grupos específicos de pacientes, atualmente há grande esperança no desenvolvimento de tratamentos farmacológicos que possam impedir a progressão da cirrose descompensada ou mesmo reverter a cirrose estabelecida. De fato, pesquisas recentes mostram que o tratamento do agente etiológico, responsável pelo desenvolvimento da cirrose, pode resultar não somente em estabilização do quadro clínico, mas também em reversão do grau de cirrose. Na hepatite por vírus C, a erradicação viral tem sido obtida em até 40% dos pacientes com vírus genotipo 1 e em 70% dos pacientes com vírus genotipos 2 e 3. Em metanálise publicada em 2002, 75 de 153 pacientes com cirrose diagnosticada por biopsia apresentaram reversão da cirrose em biopsias realizadas após tratamento antiviral. Finalmente, está sendo avaliado o potencial de drogas antifibróticas intrínsecas para atuar, especificamente, no mecanismo de fibrogênese, responsável pelo desenvolvimento de fibrose, independentemente da etiologia da doença hepática.

Fonte: SEQ CHAPTER \h \r 1LIVER CIRRHOSIS - The Lancet 2008; 371: 838-849 - Detlef  Schuppan e Nezam H Afdhal - Resumo de Prof. Dr. Roberto Minoru Tani Inoue, Profa. Dra. Marina Politi Okoshi, Disciplina de Clínica Médica Geral, Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

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Sons relaxantes ajudam a reduzir pressão sanguínea

Os participantes estavam divididos em dois grupos. O primeiro, formado por 20 pessoas, ouviu uma voz suave que lhes pedia para relaxar o corpo e respirar profundamente enquanto o som das ondas do mar soava ao fundo. O segundo grupo, com 21 idosos, escutou durante esse tempo, uma sonata de Mozart.
Os pesquisadores mediram as pressões sanguíneas sistólica e diastólica antes e depois de cada sessão. Depois de quatro meses, nos dois grupos, a pressão sistólica diminuiu 6,4% (de 141 a 132) no grupo que seguiu o programa de relaxamento e quase 5% (de 141 a 134) no que ouviu Mozart. A pressão diastólica, por outro lado, não diminuiu significativamente em nenhum dos dois.
A autora principal da pesquisa, a professora assistente da Universidade de Seattle Jean Tang, explicou que outros estudos sugerem que uma redução de 5 mmHg na pressão sistólica pode diminuir em 9% as mortes causadas por doença coronária e em 14% as relacionadas com AVC.
A pequena diferença entre os grupos, segundo Tang, pode ser a atenção dos participantes durante as sessões de audição. Entre os que escutaram música clássica, alguns possivelmente não relaxaram seus corpos.
Os tratamentos deste tipo, baseados na audição como os empregados no estudo - conhecidos como binaurais, são utilizados com sucesso há anos para tratar dores crônicas ou no treinamento de atletas. Tang argumentou que o efeito benéfico deste tipo de tratamento estaria no fato de que eles “regulam as ondas cerebrais para o nível alfa, com um efeito calmante sobre os ouvintes que se concentram”. Segundo ela, o método de relaxamento atua sobre o sistema nervoso parassimpático, que reduz a pressão sanguínea ao relaxar os vasos.

Fonte: 62ª Conferência para Pesquisa da Hipertensão

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Exercícios anulam efeitos do hormônio da obesidade

De acordo com descobertas de estudo da Universidade de Maryland, Estados Unidos, a prática de exercícios é capaz de anular os efeitos de uma mutação genética associada à obesidade.
Anteriormente, um estudo apontou forte relação entre a alta massa corporal e variantes de um gene em particular, conhecido como FTO. Indivíduos que carregam duas cópias do FTO apresentaram mais chances de se tornarem obesos. O estudo atual demonstrou que um estilo de vida ativo parece reduzir este risco.
A pesquisa  contou com 704 integrantes da comunidade amish dos Estados Unidos. O grupo foi escolhido por ser considerado geneticamente puro, o que permite o rastreamento de seus antepassados por até 14 gerações, incluindo os primeiros colonizadores europeus.
As mutações relacionadas à obesidade estão presentes em 30% das populações européias. Apesar da dieta e o estilo de vida também influenciarem no peso, ainda não foi descoberto como estes fatores interagem com os genes. Várias transformações genéticas já foram ligadas à obesidade, mas nenhuma é, por si só, responsável pela doença. O gene FTO, no entanto, é a variação mais comum. Estima-se que metade da população européia carregue pelo menos uma cópia do gene. A atuação dele também não foi desvendada ainda, mas alguns cientistas apostam que o FTO tem influência no apetite.
No estudo, os movimentos dos participantes foram medidos através de um acelerômetro durante uma semana. Os cientistas concluíram que, apesar da esperada ligação entre a mutação do FTO e o alto índice de massa corporal ter sido encontrada entre os voluntários menos ativos, a mutação não surtiu efeito entre as pessoas que praticavam atividades físicas.
As observações foram feitas em pessoas que praticavam de três a quatro horas diárias de exercícios moderadamente intensos. Tais resultados sugerem que o aumento do risco de obesidade por conta de fatores genéticos pode ser anulado com as atividades físicas.

Fonte: Archives of Internal Medicine

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Analgésicos podem mascarar análise da próstata

"Se houver um paciente que esteja próximo do limite normal mais alto, em termos de PSA, ou tenha atingido valores acima do limite e agora esteja abaixo por causa dos analgésicos, isso pode modificar o fato dele ser ou não encaminhado para uma biopsia", afirma o investigador Eric Singer. Embora os resultados sejam consistentes com outras pesquisas que indicam que determinados analgésicos podem reduzir o risco de um homem contrair câncer de próstata, as novas descobertas são preliminares e não comprovam a existência de uma ligação direta.

Fonte: University of Rochester Medical Center

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Choque séptico

O choque séptico constitui uma causa comum de morte e apresenta taxa de mortalidade variável entre 40 a 60%. As estratégias para a recuperação hemodinâmica de pacientes em choque séptico incluem a administração de fluídos intravenosos e de catecolaminas como noradrenalina, dopamina e dobutamina. Embora sejam bastante efetivas em restabelecer a pressão arterial em níveis aceitáveis para manter a perfusão de órgãos, as catecolaminas têm importantes efeitos adversos e podem aumentar a mortalidade. Por exemplo, a noradrenalina, um potente agente alfa-adrenérgico, comumente utilizado no choque séptico, pode diminuir o débito cardíaco, o transporte de oxigênio e o fluxo sanguíneo para órgãos vulneráveis, mesmo mantendo pressão de perfusão adequada.

Atualmente, a vasopressina, um hormônio peptídeo liberado endogenamente, tem sido recomendada como alternativa ao uso de doses elevadas de catecolaminas no choque séptico grave. Devido à deficiência relativa de vasopressina em doentes com choque séptico, foi levantada a hipótese que a administração exógena desse hormônio poderia restaurar o tono vascular e a pressão sanguínea e, portanto, reduzir a necessidade para o uso de catecolaminas.

Apesar do vasto uso de vasopressina na prática clínica em vários países, seus efeitos no choque séptico somente haviam sido avaliados em dois estudos pequenos que mostraram que o fármaco aumentou a pressão sanguínea, diminuiu a necessidade de catecolaminas e melhorou a função renal quando comparado ao agente vasoconstritor controle.

Em trabalho bem conduzido, recentemente publicado no The New England Journal of Medicine, Russell et al. avaliaram os efeitos da vasopressina na mortalidade de pacientes com choque séptico. Neste estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego, os doentes receberam cuidados habituais, incluindo catecolaminas, com (n=396) ou sem (n=382) a administração de vasopressina em baixas doses. A infusão de drogas vasopressoras foi titulada de acordo com protocolo para obter e manter a pressão arterial em níveis previamente definidos. Pacientes com cardiopatias graves foram excluídos do estudo. A infusão de vasopressina aumentou seus níveis séricos de valores muito baixos (3,2 pmol/L) para 70 a 100 pmol/L e permitiu reduzir rapidamente a dose de catecolaminas enquanto a pressão arterial mantinha-se constante.

A conclusão do estudo foi que a vasopressina, embora tivesse permitido a utilização de doses menores de catecolaminas e sem efeitos adversos sérios, não alterou a mortalidade, avaliada em 28 e 90 dias. Como no estudo foram excluídos pacientes com cardiopatias graves, não se sabe como seriam os efeitos adversos da vasopressina nesse grupo de pacientes. Em suma, apesar de vários trabalhos em diversas áreas mostrando efeitos benéficos da vasopressina na elevação e manutenção da pressão arterial em situações de hipotensão e choque, a administração do hormônio para pacientes em choque séptico não resulta em redução da mortalidade.

Fonte: SEQ CHAPTER \h \r 1 Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock, The New England Journal of Medicine 2008; 358 (9): 877, Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D for the VASST Investigators, por Dra. Marina Politi Okoshi, Disciplina de Clínica Médica Geral, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

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Cefaléia associada a indicadores de transtornos de ansiedade em uma população adulta da região sul do Brasil: estudo de base populacional

Os autores Pizzatto e cols, das Universidades do Oeste e Sul de Santa Catarina, observaram em estudo de base populacional, transversal, de uma amostra representativa da população adulta e um município de Santa Catarina, haver associação de cefaléia e altos níveis de ansiedade, independentemente de outras variáveis estudadas, associação esta também verificada no gênero feminino. O estudo se baseou na observação da literatura, na qual se encontram evidências que demonstram que os circuitos neurais responsáveis por fenômenos cognitivo-afetivos são altamente interconectados com aqueles responsáveis pela cefaléia. Assim, objetivaram estimar a prevalência e a periodicidade de queixas de cefaléia e a associação com os níveis de ansiedade na região estudada.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (1 ), jan/fev 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Exercício melhora memória de idosos

Parte dos voluntários fez três seções de 50 minutos por semana de atividades moderadas, como caminhadas, ao longo de 24 semanas. Os outros voluntários não fizeram nenhuma atividade física específica.

No final, as pessoas que se exercitaram obtiveram resultados melhores em testes de cognição e também tiveram notas menores em uma prova que detecta sinais de demência. Exames posteriores revelaram que os benefícios persistiram por mais 12 meses depois do fim do programa de exercícios. Os cientistas dizem que a prática de atividades físicas ajuda o sistema cardiovascular a se manter sadio e pode melhorar funções cognitivas ao aumentar o fornecimento de sangue ao cérebro.

Fonte: Journal of the American Medical Association

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O valor da dosagem do antígeno cacinoembrionário no diagnóstico diferencial entre derrame pleural neoplásico e tuberculoso

Os autores Andrade e cols, da Universidade do Estado do Amazonas, analisaram o valor do antígeno carcinoembrionário (CEA) para diferenciar derrames pleurais, em casos suspeitos de neoplasias ou tuberculose, avaliando 106 casos de derrame pleural. Como padrão ouro para o diagnóstico final da doença de base foi usado método histológico, citológico e microbiológico. O CEA se mostrou muito mais elevado nos casos com neoplasia, sendo o ponto de corte encontrado de 11,5 ng/ml. Assim se demonstrou que este método diagnóstico deve ser considerado no diagnóstico diferencial entre as duas etiologias de derrames pleurais, constituindo-se em um meio menos invasivo no auxílio diagnóstico.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (2 ), mar/abr 2008, pelo Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico SBCM/SP

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Dieta do azeite faz perder peso

Produzido pelas células de gordura em níveis adequados, a adponectina diminui o risco de resistência à insulina, distúrbio que aumenta a tendência do organismo acumular gordura visceral e abdominal, ou de desenvolver problemas mais graves, como a diabetes.

A quantidade ideal para obter os benefícios do azeite: duas colheres de sopa (ou duas e meia colheres de sobremesa ou cinco colheres de chá) por dia. É importante combinar o azeite a uma dieta equilibrada. Se o objetivo é perder peso, as calorias (cerca de 70 em uma colher de sopa) devem ser computadas no cardápio.

Fontes: British Journal Of Nutrition e Diabetes Care

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Avaliação do comprometimento ósseo no Lúpus Eritematoso Sistêmico

Os autores Martinez e cols, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Sorocaba, verificaram em análise de prontuários de pacientes lúpicos, que houve impacto significativo da doença na densidade óssea dos pacientes. A correlação que mais se aproximou de significância estatística foi o uso crônico de corticosteróide. Portanto, se faz necessária a monitorização da densidade óssea e a intervenção precoce, quando esta se fizer necessária, nos pacientes com esta doença.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (2 ), mar/abr 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico SBCM/SP

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Propedêutica cardiológica para avaliação da cardiopatia chagásica na atenção primária

Os autores Guariento e cols, do Grupo de Estudos em Doença de Chagas/ GEDoCh/ DCM/ FCM/UNICAMP, objetivaram comparar os recursos existentes na rede básica de atenção à saúde para exame do coração com outros mais específicos, na avaliação de cardiopatas chagásicos crônicos. O estudo se fez através de prontuários clínicos de doentes atendidos no GEDoCh, comparando-se o exame clínico, eletrocardiograma convencional de 12 derivações e radiografia do tórax, considerados acessíveis na rede básica. Os exames complementares mais sofisticados, usados para comparação, foram: teste de esforço, ou ecocardiograma, ou eletrocardiografia dinâmica. Os autores concluíram que a avaliação possível de ser realizada na atenção básica à saúde foi suficiente para classificar a cardiopatia chagásica crônica em formas de pequeno ou grave grau de intensidade, sendo relevante na consideração do nível em que devem ser assistidos os portadores crônicos dessa afecção.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (2 ), mar/abr 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico SBCM/SP

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Estudo do perfil clínico e evolutivo de indivíduos com a doença de Chagas crônica e neoplasias malignas

Os autores Almeida e cols analisaram casos de doença de Chagas, forma crônica, em indivíduos que adquiriram neoplasias malignas com o objetivo de avaliar a influência que uma doença poderia ter na evolução natural da outra, através de parâmetros clínicos e de exames subsidiários, como o ECG, radiografia do tórax e xenodiagnóstico. Embora tenham concluído não ocorrer mudanças na história natural de ambas as doenças, salientam a importância que o tratamento imunossupressor com quimioterapia possa ter, uma vez que vários casos de reagudização da doença de Chagas têm ocorrido nestes casos, com mau prognóstico para os doentes.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, jan/fev 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Avaliação cardiovascular de pacientes hipertensos e diabéticos do tipo 2 sem antecedentes de vasculopatia

Os autores Vale e cols, Universidade Federal de Juiz de Fora (MG), verificaram que em indivíduos diabéticos e hipertensos ocorreram doença carotídea incipiente, hipertrofia ventricular esquerda, doença arterial periférica, nefropatia e retinopatia diabética, sem ocorrer antecedentes de vasculopatia. A metodologia envolveu a ecocardiografia bidimensional com dopplerfluxometria, dupplex-scan de artérias carótidas e vertebrais, fundoscopia direta e indireta e o cálculo do índice tornozelo-braquial. A alta prevalência de ambas as doenças na população geral, assim como a alta freqüência de associação de ambas justificaram a preocupação dos autores com o tema, sendo que fatores metabólicos e controle pressórico inadequado lhes pareceram ter sido os principais determinantes dos achados do estudo.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (1 ), jan/fev 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Abordagem psicossocial na doença de Chagas

Os autores Gouvêa Ritz e cols, da Universidade Estadual de Campinas-SP (UNICAMP), avaliaram aspectos psicossociais de indivíduos portadores da doença de Chagas crônica, salientando ser esta doença importante problema de saúde pública no Brasil e América Latina, e mais discutida em relação aos graves prejuízos que pode acarretar para o aparelho cardiovascular e digestivo. O trabalho foi realizado em doentes que são atendidos no Grupo de Estudos em doença de Chagas (GEDoCh) da UNICAMP, o qual é referência nacional para abordagem desta doença. Os métodos utilizados foram questionários de dados sociodemográficos, a escala de traços de comportamento e agressividade de Gayral. Constatou-se que um número significativo dos doentes apresentou evidências de ansiedade, depressão, somatização e combatividade. Concluíram que os aspectos psicossociais devem ser valorizados nos portadores da doença de Chagas, ao lado dos aspectos orgânicos, habitualmente, encontrados nesta entidade mórbida.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (3) - Mai/Jun 2008,  por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Avaliação de estudantes de Medicina

Avaliação da prevalência de sobrepeso, do perfil nutricional e do nível de atividade física nos estudantes de medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL. Págs. 90-93. Foi verificado por Lessa e cols, da UNCISAL a prevalência de sobrepeso, o perfil nutricional e o nível de atividade física nos estudantes do primeiro ao sexto ano do curso de graduação em medicina. Foram avaliados 104 alunos, utilizando-se os parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o índice de massa corporal e duas ou mais vezes por semana de atividade física. Os autores concluíram que a prevalência de sobrepeso aumentou à medida que os acadêmicos de medicina foram se aproximando do final do curso, sendo também relacionado ao sedentarismo crescente e à alimentação inadequada.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (3) - Mai/Jun 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Ressuscitação cardiopulmonar: uma abordagem prática

Neste volume da Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, salienta-se a criação da seção permanente dedicada à publicação de artigos na área de Medicina de Urgência, o que deve contribuir mais uma vez para a solidificação do conhecimento e eficiência de atendimento dos pacientes agudamente graves, nas palavras do Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da SBCM e editor da revista. Isto se justifica, pois as urgências e emergências são partes integrantes da Clínica Médica diária, da beira do leito e devem compor itens fundamentais do conhecimento dos profissionais que tenham uma visão holística e abrangente da prática médica. A diretoria científica da SBCM/SP concorda com a visão do professor e parabeniza a SBCM por esta iniciativa. Como primeira participação na revista, os autores Guimarães e cols. publicam excelente revisão sobre o tema: Ressuscitação cardiopulmonar: uma abordagem prática, págs.94-104, com ótima demonstração esquemática e texto claro sobre as várias etapas da reanimação cardiopulmonar.

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Volume 6 (3) - Mai/Jun 2008, por Dr. Eros Antonio de Almeida, Diretor Científico da SBCM/SP

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Efeitos da redução da glicemia

O diabetes mellitus tipo 2 é uma doença metabólica crônica caracterizada por alterações no metabolismo da glicose, secundárias a redução da ação e/ou secreção de insulina. A hiperglicemia resultante desempenha papel fundamental nas complicações crônicas do diabetes. As complicações microvasculares representam as principais causas de cegueira e insuficiência renal nos países desenvolvidos e estão mais associadas à hiperglicemia que às complicações macrovasculares. As doenças cardiovasculares destacam-se entre as macroangiopatias e estão associadas ao aumento da morbimortalidade no diabetes. Entretanto, apesar da associação entre hiperglicemia e doenças cardiovasculares, há pouca evidência de que a redução da glicemia reduza os riscos cardiovasculares.

Em trabalho recentemente, publicado no The New England Journal of Medicine, os investigadores do estudo ACCORD avaliaram os efeitos da redução da glicemia a níveis próximo dos normais no risco cardiovascular. Neste estudo multicêntrico, realizado nos Estados Unidos e Canadá, formam randomizados 10.251 pacientes com diabetes tipo 2 em dois grupos: terapia intensiva (TI) para atingir hemoglobina (Hb) glicada inferior a 6,0% (n= 5.128) e terapia padrão (TP) para atingir Hb glicada entre 7,0 e 7,9% (n=5.123). O desfecho primário foi composto pelo conjunto infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico não fatais, e morte por doenças cardiovasculares. As características clínicas dos pacientes antes do estudo eram típicas para adultos com diabetes: média de idade 62 anos, duração média do diabetes de 10 anos e Hb glicada média de 8,3%.

Aproximadamente 35% dos pacientes já haviam apresentado eventos cardiovasculares. Além do controle glicêmico, os pacientes foram selecionados para receber terapia intensiva também para o controle da pressão arterial (alvo da pressão sistólica de < 120 mmHg vs < 140 mmHg) e da dislipidemia (fenofibrato ou placebo), enquanto os níveis de LDL eram controlados com sinvastatina conforme necessário. Apenas os dados referentes ao controle glicêmico foram apresentados.

As maiores taxas de mortalidade no grupo TI levaram a descontinuidade do estudo após período médio de seguimento de 3,5 anos. Decorrido período de um ano após a randomização, os níveis de Hb glicada eram 6,4% no grupo TI e 7,5% no grupo TP, sendo que permaneceram estáveis no decorrer do acompanhamento. Durante o seguimento, o desfecho primário ocorreu em 352 pacientes do grupo TI e em 371 do TP (p=0,16); no entanto, 257 pacientes morreram no grupo TI comparado com 203 no grupo TP. Tanto episódios de hipoglicemia, com necessidade de assistência médica, quanto ganho de peso superior a 10 kg foram maiores no grupo com terapia intensa (p<0,001). Apesar da redução não significante do desfecho primário no grupo TI, devida à redução do número de infartos do miocárdio não fatais, houve aumento das mortes por doenças cardiovasculares. Esses dados sugerem que se há benefício no controle intenso da glicemia, pela redução do número de infartos do miocárdio, este deve ocorrer a longo prazo e pode ser anulado pelo aumento da mortalidade cardiovascular.

Diversos fatores podem ter contribuído para o aumento da mortalidade no grupo com TI: magnitude de redução da Hb glicada, velocidade de redução da Hb glicada (1,4% TI vs 0,6% TP nos primeiros 4 meses), freqüência de hipoglicemia com necessidade de assistência (16,2% TI vs 5,1% TP), efeitos colaterais de interações medicamentosas e perfil clínico dos pacientes do estudo. Outros trabalhos são necessários para esclarecer melhor a associação desses fatores com a mortalidade cardiovascular.

Em suma, apesar do potencial benefício do controle glicêmico no diabetes para prevenção das macroangiopatias, a redução da glicemia a níveis próximo dos normais resultou em aumento da mortalidade cardiovascular. No entanto, novos trabalhos são necessários para confirmar estes resultados. Por enquanto, não parece prudente almejar valores normais para a Hb glicada; entretanto, devemos implementar programas para que pacientes com diabetes tipo 2 atinjam as metas atualmente recomendadas para o controle do diabetes.

Fonte: SEQ CHAPTER \h \r 1Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes, The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD Study), The New England Journal of Medicine 2008; 358: 2545-59, The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Investigators, por Dr. Marcos Ferreira Minicucci, Disciplina de Clínica Médica Geral, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

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